Decisão da Justiça Francesa!?!?!?

Суд

Em entrevista à imprensa francesa,  esse foi o relatório do nosso representante Técnico contestando a decisão judicial na França.

Na época dessa contestação, além do nosso representante Técnico, as Associações Alemã, Francesa e a empresa Air France, entraram com um recurso em relação a acusação aos pilotos.

Em virtude disso, o processo criminal, saiu das mãos da Juíza Sylvia Zimmermann e foi para uma instancia superior.

Análise do representante Técnico da Associação dos Familiares das Vítimas Brasileiras do voo AF447 (AFVV447) sobre as conclusões do relatório sobre o voo AF 447 divulgado pela Justiça francesa.

Lembrete: Este relatório de especialistas foi realizado depois do pedido da Airbus feito à juíza Sylvia Zimmerman. A empresa considerou que o relatório entregue pelo primeiro comitê de especialistas era extremamente desfavorável, beneficiando desta forma a Air France.

Os advogados das vítimas das famílias francesas, aliás, contestaram a decisão do comitê ao aceitar o pedido da Airbus, em contradição às disposições previstas no Código Penal francês. O recurso dos advogados, por enquanto, não obteve resposta.

A Associação brasileira considera que o relatório apresenta uma versão equivocada dos fatos, ou ainda pior, deturpada. Principalmente se levarmos em conta que, em suas 219 páginas, foram omitidas certas informações bem documentadas.

1) O documento ignora inúmeros elementos relativos ao funcionamento do avião apontados no relatório do BEA e no primeiro relatório  da Justiça francesa. Entre eles, principalmente, o fato que desencadeou a catástrofe: o defeito dos sensores Pitot, que geraram falsas indicações de velocidade.  Sem este defeito, o voo AF447 teria chegado a seu destino. Esta falha não é considerada como uma das causas da tragédia e também não é citada como um dos 14 fatores que contribuíram para o acidente, listados pelos especialistas em suas conclusões.

Negar a existência do problema, evitando desta forma a busca pelos responsáveis, é uma estratégia inteligente, mais além disso, ousada!

É verdade que se o objetivo é evitar qualquer questionamento sobre a navegabilidade da aeronave, basta negar o problema, mas isso é insuficiente para satisfazer a Justiça. Por quê?

A incoerência das indicações de velocidade, resultado do defeito dos sensores Pitot, já havia sido considerada, por erro, como «  importante » pelas autoridades europeias (AESA).

O defeito, entretanto, foi classificado de maneira mais séria pela agência de segurança aérea americana (FAA, desde 2007), que o considerou na escala de riscos como potencialmente catastrófico, podendo conduzir à perda de controle do avião.

Ele também foi considerado como « perigoso » pela DGAC (Direção Geral da Aviação Civil) francesa em 2001, no intuito de eliminar, com urgência, um outro sensor americano (Rosemount), que apresentava defeitos similares. Foi estabelecido que, sem compreender a situação, os pilotos podem ter sido levados a não poder executar suas tarefas, ou mesmo executá-las. O voo AF447, infelizmente, demonstrou isso.

Essa classificação do risco como « importante », citada repetidas vezes pela Airbus para não eliminar esse defeito patente, apesar de todas as outras considerações de « boas práticas aeronáuticas industriais », é um erro da AESA (Agência Europeia de Segurança Aérea). A agência, acionada em 2008 pela DGAC, só agiu em 31 de março de 2009.

Ficou demonstrado, sem contestação possível, que os sensores AA em serviço não respondiam às exigências do voo em condições de temperaturas extremamente baixas, levando em conta os níveis de voo utilizados pelos aviões atuais. Os testes que comprovam esse fato foram realizados pela empresa Thales em fevereiro de 2009, depois do aumento do número de incidentes com os sensores Pitot a partir de 2008 (fato minimizado e não explicado pelos especialistas)

O defeito técnico foi então confirmado de forma experimental três meses antes do teste. Airbus teve conhecimento do resultado desse teste. Curiosamente, os especialistas não citam o fato. Pelo contrário, ficou constatado entre 2001 e 2009 e isso foi verificado durante 5 anos, que o sensor americano Goodrich, que desde 2009 foi instalado em toda a frota mundial, respondia de maneira mais eficaz a uma situação semelhante.

2) Os aspectos sistêmicos foram minimizados pelos especialistas para manter o foco na tripulação e na sua formação, em contradição com as regras editadas pelo manual de gestão de segurança da OACI sobre investigações e análises de acidentes aéreos. Em particular o modelo de Reason, reconhecido por explicar a falha generalizada em termos de troca de experiências e acompanhamento da navegabilidade, não somente na Air France, mas também Airbus, BEA, DGAC e l’AESA.

O BEA falhou com sua obrigação na investigação desses incidentes, que a nomenclatura regulamentar qualifica de « graves ». Curiosamente, o modelo Reason foi o tema da tese de mestrado da especialista O… « Acidente aéreos: prevenção e investigação judiciária. » Tese que ela não quis colocar em prática nesse caso.

É verdade que, se deixarmos de lado o defeito original, não há necessidade de fazer uma investigação sistemática. De tal maneira que esse relatório se limita a uma versão ‘retocada ‘do acidente, sempre apoiada no erro de pilotagem, que é colocado em evidência através de comparações pouco pertinentes com reações de outras tripulações que vivenciaram incidentes graves em condições diferentes.

Trata-se de falta de conhecimento do sentido das palavras em francês ou inglês: quando o defeito é classificado de potencialmente catastrófico pela FAA US, isso não significa, obviamente, que ele resultará sempre em uma catástrofe, mas quer dizer que isso pode acontecer um dia. O acidente com o voo AF 447 ilustra, principalmente se levarmos em conta o laxismo envolvendo o defeito dos sensores Pitot, um ditado do mundo da aviação que eles deveriam conhecer e, sobretudo, reconhecer na investigação: « se alguma coisa pode dar errado, algum dia dará errado».

3) Os « experts » se contentaram em apoiar as reações inapropriadas da tripulação e a ausência de análise estruturada da pane apresentada (ponto 1). Se por um lado eles omitem argumentos quando isso serve para embasar uma demonstração armada, eles se esquecem de dizer que a identificação clara da pane por um alarme que aparece na tela (ECAM), diretamente relacionada às velocidades errôneas, só apareceu uma vez depois que o avião iniciou sua queda, e em nenhum momento anterior à perda de sustentação (à 2h12mn44s: NAV ADR disagree. AIR SPD…..X CHECK). Isso constitui uma omissão deliberada, porque esse dado, essencial, foi revelado pelo BEA e apontado pela NASA (instituição à qual pertence a expert N…).

Podemos realmente criticar os pilotos por não terem aplicado um procedimento que não foi identificado e « identificável » na tela antes que fosse tarde demais, o que gerou uma situação de erro de representação (suposta situação de excesso de velocidade que explica pelo menos em parte a reação dos pilotos aos comandos) ?!

4) Enfim, mesmo se os especialistas citam, corretamente, a não-compreensão da situação pela tripulação (ponto 2), eles não sublinham o fato de que a análise pertinente da situação tornou-se impossível, no mínimo difícil, pelas razões citadas por eles mesmos nos fatores listados como elementos contributivos. Fatores que, na verdade, são, evidentemente, a causa da tragédia.

No ponto 6, eles reconhecem que a resposta ao alarme de perda de sustentação, cujo título exato na documentação (PAC) da época era « alarme Stall » e não « Stall warning »   não era considerada como uma manobra de emergência. Sem citar o fato que sempre foi um desejo da Airbus que essa aeronave fosse considerada como um avião que não cai, (como o Titanic não podia afundar) e que essa é razão pela qual a tripulação não estava treinada para executar esse procedimento, essencial (como o Titanic não possuía botes de salvamento) e, isso, com o acordo tácito das Autoridades de Aviação Civil.

No dossiê da Justiça o alerta CHSCT PN da Air France de 2002 é citado, lembrando a necessidade de classificar a manobra « Stall » como uma manobra de urgência, e de treinar as tripulações.  Os especialistas também não citam esse ponto, que tem uma relação direta com o fator contributivo n° 6, um dos pontos-chaves da catástrofe.

Em 2014, as autoridades internacionais, em especial a FAA US, preocupadas com o grande número de perda de controle em voos nos últimos anos, exigiram que os simuladores fossem melhorados para tornar o treinamento dos pilotos mais realistas e mais adaptados ao controle do avião em situações anormais. Airbus julgou desnecessário.

É verdade que, exceto os pilotos do voo AF447 (e nos perguntamos quais dados poderão ser acrescentados nos simuladores?), ninguém conhece o comportamento de um Airbus durante uma perda de sustentação. O fabricante, pela primeira vez na história da Aeronáutica, não foi obrigado a fazer a demonstração pelas autoridades responsáveis pela certificação, a DGAC, no lançamento do A320 em 1987.

Essa exceção em relação ao procedimento de certificação fundamentou-se no fato que o ‘buffeting’ (as vibrações da célula desencadeadas no início da perda de sustentação) eram suficientemente dissuasivas para impedir que os pilotos fossem além; só que os três pilotos do AF447, de idades, origens e formações diferentes, não identificaram o buffeting. Acreditamos que o buffeting, desta forma, não foi suficientemente dissuasivo apesar dos sábios comentários feitos pelos especialistas.

– No ponto 8, os especialistas parecem não estar cientes (?) de que o stress afeta a audição e a capacidade de ouvir o alarme de perda de sustentação « Stall », o que foi revelado pelas gravações do CVR (Cockpit Voice Recorder). Por esta razão, o BEA recomendou o acréscimo de um sinal visual mais chamativo.

Além disso, eles também não reconhecem que esse alarme não é regular se o avião já entrou em situação de perda de sustentação profunda.

No ponto 9, os especialistas admitem as inúmeras panes do ECAM e a ausência de uma mensagem clara sobre as indicações errôneas da velocidade, sem citar as consequências evidentes em termos de incompreensão e de causalidade.

No ponto 10, eles citam a “complexidade da escolha dos check lists e dos procedimentos”, como uma razão evidente para a não-aplicação dos procedimentos. Foi o caso de várias outras tripulações que vivenciaram essa situação, à exceção dos pilotos do incidente com a companhia Air Caraíbas, ocorrido durante o voo de um estagiário-comandante, sob a supervisão de um instrutor experiente.

Os especialistas citam, para concluir, dois voos de demonstração que foram sem dúvida minuciosamente preparados com os pilotos de teste da Airbus, mas que não podem, de forma nenhuma, reproduzir as condições de voo desfavoráveis, nem o efeito de surpresa e o erro de representação da situação, dois fatores predominantes em matéria de CRM neste caso.

Eles se contentaram em verificar que o avião voava com uma centragem de 30,1%, enquanto todas as tripulações que voam no A330 nesta linha e no local onde ocorreu a perda de controle adotam uma centragem traseira da ordem de 34 a 38%. Isso torna o avião mais instável, devido à transferência automática do combustível dos tanques principais para o PHR.

O mínimo que podemos esperar é que os especialistas nos demonstrem que o avião ainda voa nessas condições e que os check lists e os procedimentos que eles estudaram cuidadosamente com antecedência foram aplicados. Não há nenhuma dificuldade nisso, principalmente quando sabemos o que podemos esperar e que passamos meses a dissecar o assunto.

Eles se aprofundaram na demonstração até legitimar experimentalmente dois procedimentos inadaptados à alta altitude, modificados depois do acidente. Fica claro desde o início como eles pretendem orientar a discussão.

5) Globalmente, esse relatório desrespeita a problemática fundamental que consiste em levar em contar os fatores humanos em contraponto à ergonomia e à arquitetura dos sistemas das máquinas, em particular seus automatismos e a pertinência dos procedimentos colocados à disposição do operador humano para remediá-los.  Ele despreza assim a deontologia que prevalece em termos de disfunção de sistemas complexos.

Claramente, trata-se de não envolver a Airbus e deixar que os pilotos arquem com a responsabilidade do acidente. É desta forma que o avião de quarta geração « protegido de tudo », e principalmente da perda de sustentação segundo o piloto-chefe da Airbus na época, Pierre Baud, acaba em Alternate Law (ALTN), menos protegido que um jato de segunda geração dos anos 70!

Neste sentido, a lógica de funcionamento do PHR (o ângulo de fixação da asa traseira), que ajuda o piloto a sair do domínio do voo, é particularmente sintomático, assim como a não-conjugação dos manches revelada pela NASA, que não possibilita ao outro piloto visualizar as ações de seu colega.

O fato da incidência não aparecer nos instrumentos de bordo, o que teria permitido ao CDB (comandante de bordo) identificar imediatamente a situação de perda de sustentação, é um terceiro elemento.

O alarme de perda de sustentação foi modificado de maneira inadequada. O defeito do diretor de voo, que surge repentinamente, parecer ter convencido o PF (piloto em função) do seu erro de interpretação do excesso de velocidade, 1/5. Também podemos citar o fato do FPV (flight path vector), não ter funcionado corretamente, um dispositivo inercial equipado de uma correção barométrica que foi inutilizado, usado pelo comandante para se ter uma ideia da descida, 1/6.

Para completar o quadro, temos um sistema eletrônico de tratamento de panes (ECAM) que não responde a algumas situações de emergência. Quando perdemos um parâmetro primário de voo, em geral em condições de voo difíceis, este seria o melhor momento para questionar qual procedimento deve ser aplicado, e, caso o encontremos, mergulhar na leitura de check-lists de várias páginas ?!

Fica claro que se trata de poupar, de todas maneiras, o fabricante, impossibilitando qualquer questionamento que melhoraria a segurança dos voos, principalmente quando sabemos que um a cada dois aviões de linha com mais de cem assentos é um Airbus.

A prova é dada pelos próprios especialistas na resposta dada às questões colocadas pelas partes cíveis junto à Juíza de Instrução, em 21 de fevereiro de 2014:

 « O bloqueio dos sensores Thales AA por cristais de gelo é um defeito.

–              Não eliminado pelo construtor e o regulador, violando o parágrafo JAR25-1309 exigindo que os equipamentos de um avião funcionem em todas suas condições como previsto (ndlr: defeito patente e provado dos sensores Thales AA).

–              Não-assinalado por um alarme específico, violando o parágrafo JAR25-1309© exigindo que um « warning » informe a tripulação de qualquer defeito perigoso de um sistema para que ele possa tomar todas as medidas apropriadas.

–              Os sensores de um avião, sejam sensores de incidência ou Pitot, não foram equipados com um dispositivo próprio para prevenir a tripulação e evitar o efeito-surpresa.

–              Não foi levado em conta por uma limitação específica, violando o parágrafo JAR25-1524, que exige que todas as limitações de funcionamento dos sistemas sejam estabelecidas (ndlr: isso foi constatado pela Thales em fevereiro de 2009 e proposta pela l’OCV, mas não foi dada continuidade à documentação).

–              Não levado em conta num processo específico, violando o parágrafo JAR25-1585, que exige que um procedimento seja estabelecido para qualquer limitação do sistema (ndlr: a aplicação de um procedimento específico que começa com um alarme identificável, sem ambiguidade, o que não é o caso na ECAM do Airbus).

Respostas dos especialistas: « No capítulo precedente deste relatório ficou demonstrado que a obstrução dos sensores Pitot por cristais de gelo não foi a causa do acidente ».

Fazendo uma comparação, é como se concluíssemos que um motorista de um Chevrolet tivesse perdido o controle da trajetória em uma estrada molhada sem dizer que essa perda de controle foi resultado de um defeito repentino das luzes (com a desativação dos Airbags, o que provocou sua morte). Um defeito do fabricante conhecido desde 2001, que os tribunais americanos não aceitaram, condenando a General Motors a uma multa de 35 milhões de dólares por ter desrespeitado uma regra de segurança e por não ter assinalado os defeitos de segurança nos prazos determinados pela Autoridades Federal.

Foi exatamente o que não propôs a Airbus, que sempre minimizou os incidentes Pitot junto à AESA.

Quando demonstramos aos especialistas que o funcionamento dos sensores Pitot violam quatro regras de certificação e de acompanhamento da navegabilidade, eles respondem:

 «As evidências acima, deduzidas de uma tradução do regulamento JAR25, não têm nenhum fundamento, são apenas uma interpretação de itens isolados dentro deste regulamento».

Esta resposta é uma negação de um princípio intangível do Direito: a infração só pode ser apreciada se uma lei ou regra for desrespeitada. É mais ou menos como dizer a um policial que, se você for rápido demais, o excesso de velocidade não pode ser analisado levando em conta apenas um único artigo do Código do Trânsito que pune o excesso de velocidade, isoladamente!

As regras de certificação, isoladamente, seriam então sem fundamento e incompreendidas por aqueles que teriam tentado traduzi-las de maneira incorreta.

Não somente a tradução é fiel e respeitada ao pé da letra no regulamento mas os especialistas são incapazes de justificar essa resposta incompreensível de uma outra maneira que não seja tomando, claramente, o partido do fabricante.

É de fato uma surpresa quando a especialista 0…não aplica a metodologia defendida em suas teses de Mestrado de Direito Penal? É uma surpresa que o expert N… depois de um grande número de dias no espaço com seus colegas astronautas da NASA (consta no CV) esteja em desacordo com a análise feita pela NASA deste acidente? É uma surpresa que o expert V tenha assumido a mesma postura em um processo envolvendo a ergonomia do Airbus?

Isso posto, este relatório, que não questiona as imperfeições do aparelho, inclusive aquelas não-conformes às regras de certificação, nem a responsabilidade das Autoridades encarregadas da segurança dos voos e do acompanhamento da navegabilidade, carrega em si mesmo a responsabilidade de um próximo acidente.  Os especialistas, neste sentido, assimilaram perfeitamente a doutrina de pilotagem de um Airbus em situação de « Alternate Law »: não fazer nada e esperar que tudo se resolva por si só (ordem, entretanto, ausente na documentação oficial.)

As partes cíveis consideram esse relatório de uma pobreza assustadora, em suas conclusões, como se nunca tivesse existido. Elas reafirmam que, sim, o acidente poderia ter sido evitado porque ele provou que os diferentes atores do transporte aéreo (Airbus, AESA, DGAC, BEA e AF) conheciam o risco. Eles possuíam todas as informações úteis: ASR (relatórios de segurança dos pilotos), documentos oficiais (BFU alemão) ou técnicos (Thales), que detalhavam os riscos potenciais de uma catástrofe ocasionado pelo defeito dos sensores Pitot.

Procedimentos perigosos, check lists inadaptados, em particular a ausência de manobras de urgência relacionadas à perda de sustentação, uma ergonomia discutível e alarmes incoerentes que acrescentaram confusão e incompreensão da situação à tripulação provocaram a sucessão de incidentes.

A única maneira de esclarecer essas graves negligências é uma verdadeira análise sistêmica para, em seguida, medir a eventual responsabilidade dos pilotos. Este trabalho não foi realizado nesse documento da Justiça realizado depois do pedido da Airbus, que se resume a um requisitório de acusação contra os pilotos.

Elas esperam, pelo menos, que a juíza de instrução, Sylvia Zimmerman, não se deixe convencer por esse lote de mentiras e de aproximações caricaturais construídas com o intuito de fazer a balança pender a favor da Airbus.

Gerard Arnoux – Representante Técnico da AFVV447 na França.